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Responsabilité Civile du Chef de Famille
Produit
Souscripteur
Informations sur le produit :
Etape 1 - 2
IDENTIFICATION DU PROSPECT
Noms et Prénoms
Domicile
Profession
QUALITE DU PROPOSANT
Le proposant est-il marié ?
Choisir
Oui
Non
Le proposant a-t-il des enfants ?
Choisir
Oui
Non
Le proposant a-t-il des domestiques ?
Choisir
Oui
Non
Le proposant a-t-il des animaux domestiques ?
Choisir
Oui
Non
Le proposant pratique-t-il de la chasse ?
Choisir
Oui
Non
Si vous désirez couvrir votre responsabilité civile vis-à-vis des tiers pour les risques non énumérés ci-dessus, prière de les indiquer ci-après.
ANTECEDENTS ET AUTRES ASSURANCES
Le proposant a-t-il déjà été assuré pour ce risque ?
Choisir
Oui
Non
Informations sur le souscripteur :
Etape 2 - 2
Civilité
*
Choisir
Nom
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Prénom
*
Email
*
Adresse
*
Téléphone
*
Date de naissance
Profession
