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Assurance santé

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Etape 1 - 2

IDENTIFICATION DU PROSPECT

Nom de la SOCIETE :

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Tél :

E-mail :

Activités :

Chiffre d'affaires annuel :

Masse salariale :

Avez-vous déjà été assuré ?

ÉLÉMENTS DE COTATION

Nombre total de conjoints

Nombre total des employés

Nombre total d'enfants

CADRES

Nombre d’adultes (≤70 ans)

Nombre d’adultes (≤60 ans)

Nombre de conjoints (≤70 ans)

Nombre de conjoints (≤60 ans)

Nombres d’enfants (≤21ans)

Nombre d'employés cadres

Nombre de conjoints cadres

Nombre d'enfants cadres

Nombre total de cadres

Extensions de garantie (A cocher par le proposant) en plus des garanties de base

Taux de remboursement (A cocher par le proposant)

Territorialité (A cocher par le proposant) :

Plafonds de garanties (A cocher par le proposant) :

Prestataires de soins (A cocher par le proposant) :

AGENTS DE MAITRISE

Nombre d'employés Agents de maitrise

Nombre de conjoints Agents de maitrise

Nombre d'enfants Agents de maitrise

Nombre total d'Agents de maitrise

Extensions de garantie (A cocher par le proposant) en plus des garanties de base

Taux de remboursement (A cocher par le proposant)

Territorialité (A cocher par le proposant) :

Plafonds de garanties (A cocher par le proposant) :

Prestataires de soins (A cocher par le proposant) :

Nombre d’adultes (≤70 ans)

Nombre d’adultes (≤60 ans)

Nombre de conjoints (≤70 ans)

Nombre de conjoints (≤60 ans)

Nombres d’enfants (≤21ans)

AUTRES EMPLOYÉS

Nombre d'employés autres

Nombre de conjoints employés

Nombre d'enfants employés

Nombre total des employés

Nombre total d'employés autres

Extensions de garantie (A cocher par le proposant) en plus des garanties de base

Taux de remboursement (A cocher par le proposant)

Territorialité (A cocher par le proposant) :

Plafonds de garanties (A cocher par le proposant) :

Prestataires de soins (A cocher par le proposant) :

Nombre d’adultes (≤70 ans)

Nombre d’adultes (≤60 ans)

Nombre de conjoints (≤70 ans)

Nombre de conjoints (≤60 ans)

Nombres d’enfants (≤21ans)

Avez-vous un autre collège ?

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Etape 2 - 2

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