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Assurance voyage
Produit
Souscripteur
Informations sur le produit :
Etape 1 - 2
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Nom de Famille
Prénoms
Date de naissance
Nationalité
Adresse
Numéro de Passeport
*
Numéro de Téléphone
*
Employeur
Fonction
Motif du déplacement
*
Nom du contact d'urgence
Téléphone du contact d'urgence
Durée du séjour
*
Date de départ
*
Date de retour
*
Destination
*
Zone/pays
Scan du passeport
*
ANTECEDENTS DU RISQUE
Avez-vous déjà été assuré pour ce risque ?
Choisir
Oui
Non
Avez-vous enregistré des sinistres au cours des trois dernières années ?
Choisir
Oui
Non
QUESTIONNAIRE MEDICAL
Êtes vous actuellement en bonne santé ?
*
Choisir
Oui
Non
Suivez-vous actuellement un traitement médical ou un régime ?
*
Choisir
Oui
Non
Devez vous subir une intervention chirurgicale ?
*
Choisir
Oui
Non
Êtes-vous atteint d’une infirmité, invalidité ou d’une maladie chronique ?
*
Choisir
Oui
Non
Informations sur le souscripteur :
Etape 2 - 2
Civilité
*
Choisir
Nom
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Prénom
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Email
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Adresse
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Téléphone
*
Date de naissance
Profession